“意外险保障扩容 赔付“意外”或减少”

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年1月1日起，人身意外伤害保险理赔将根据新的评定标准执行，意外险伤残理赔范围大幅扩大。近日，由中国保险领域协会联

年1月1日起，人身意外伤害保险理赔将根据新的评定标准执行，意外险伤残理赔范围大幅扩大。近日，由中国保险领域协会联合中国法医学会共同发布《人身保险伤残评定标准》，执行了14年的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并且废止。新发布的标准成为了公众关注的焦点。

保险行业内外的人们和保险客户从各个角度谈论新的标准，但出乎大家的意料，随着新标准的出台，过去争议频发的人身事故保险索赔减少或减少，新的标准可能会让各方从自己的角度提高满意度

原标准：广受诟病

有人指出，意大利的保险不能保证“事故”

我国将伤残等级总共分为十级，然而，被认为常识的伤残等级，此前在保险企业意外伤害险的赔偿中并不被完全认同。

购买过意外伤害保险的人，可能不会注意到保险合同中附有“人身保险损害程度和保险金给付比例表”(以下简称“比例表”)。 《比例表》由中国人民银行于1998年制定，保监会成立后发布《关于继续聘用人身保险伤残程度和保险金给付比例表》的通知》，各保险企业申报的保险种类条款和新签字业务条款中，伤残程度的定义和保险金给付比例按照《比例表》执行， 《比例表》按残疾等级、残疾程度分为7级34个项目，这些项目主要集中在肢体残疾上。 也就是说，人身意外伤害保险不保证八、九、十级残疾。

有律师指出，保险企业依据《比例表》解释，八、九、十级伤残不在赔偿范围之内。然而，一到十级伤残就相当于金字塔，越往上数量就越少，其中八、九、十级是金字塔的底部，把这个群体拿走，也就是在意外伤害中最大的一群伤残者拿不到保险，非常不合理。

许多客户指出，保险公司按照《比例表》进行意外保险赔偿往往不公平，在要求意外保险赔偿时使被保险人感到“意外”，保险公司的条款涉嫌霸王条款。

据北京市朝阳区人民法院的统计，在近三年审理的意外伤害保险合同案件中，约70%的案件均因保险企业不接受调解而被判决驳回，其中四成以上的原告都会提起上诉，但是由于保险条款规定确定、伤害情况不在《比例表》罗列的情形之内，即使上诉至中院，原告的诉请也没有办法支持，因为此，上诉案件悉数维持。

法院调查显示，《比例表》14年未修订，文案太晚，其中关于最高给付比例的规定也大致过大。 脏器摘除、皮肤烧伤等未发现符合《比例表》的项目，法官表示，骨折后甚至部分活动功能受到限制而致残的也不在《比例表》之列。

并且，法官指出，《比例表》制定的初衷是为了规范人身保险残疾程度的核定、统一残疾程度核定标准、便于费率测算、约束保险企业给付行为，但是实践中，保险企业出于减少风险、增加盈利的目的，已经将其演变为拒绝赔偿、约束金融客户权利的手段，一旦事故伤害在《比例表》中找不到确定的对应级别，保险企业一律拒赔。

与上述问题相比，朝阳法院向保监会提出司法建议，为了保障被保险人的权益，适应保险市场快速发展的需要，尽快制定新的“比例表”，或者大幅修订以前的“比例表”，以确保在现实生活中

新标准：保障扩容

提高保险的顾客保障权益

终于，在一片呼吁声中，6月8日，中国保险领域协会联合中国法医学会共同发布《人身保险伤残评定标准》，对意外伤害保险的保障范围进行了大幅扩展，该标准也将成为意外险行业残疾给付的新领域标准。

中国保险领域协会相关负责人介绍，新标准以扩大原标准残疾项目覆盖范围、提高客户保障程度为方向，引入世界卫生组织发布的《国际功能、残疾与健康分类标准》，合理明确扩张后的保障范围，顺利快捷。

在覆盖范围方面，新标准改变了原标准以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况，增加了神经精神和烧伤残疾，扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围，覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等8大门类。新增了对心脏、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹脏器和肠结构损伤的20余种残疾状态条目；由于意外事故而造成的烧伤等皮肤残疾也纳入了保障范围。

另外，在残疾等级的设定方面，新标准从原来的7个等级34个项目增加到了10个等级281个项目。 特别是，如果增加100多个原标准中不包括的8~10级轻度残疾保障项目，对保险客户的残疾保障程度将大幅增加。

该负责人表示，新标准对意外伤害保险的保障范围较原标准有了大幅扩展，将提高保险业意外险的保障范围，进一步提升保险客户权益。并且，新标准在伤残分类、残情条目以及保障覆盖范围上均处于世界同业标准的先进水平，对国内意外险市场的持续、健康快速发展具有重要的现实意义。

客户:担心涨价

科学精算控制保费大幅波动

从等级34个项目到10个等级281个项目的残疾标准，随着新标准的实施，越来越多的人身部位的残疾被纳入意外危险的责任范围。 担保风险的扩大是否会导致意想不到的风险上涨，这无疑是客户关心的另一个大问题。

意外险虽然价钱低廉，但由于出险率也极低，在公众眼中一直都是保险业高盈利险种，尤其乘意险、航意险更被视为暴利险种。保监会数据显示，年人身意外伤害保险销售额高达386亿元，而今年前

个月来，全国意外险业务原保费收入159亿元，比去年同期增长18.69%。

但经营意外险的保险企业却也大倒苦水：意外险基本不赚钱，利润流向代理企业和投保单位经办人，企业也就是赔钱赚吆喝。

那么，对于保险公司来说，原本就没有赚钱的意料之外的保险，如果残疾项目大幅增加，保单的价格也会上涨吗？

一家大型寿险企业的精算人士指出，新标准带来的市场和产品变化没有那么直接和迅速，他认为：“精算上反映出来的数据风险还需要一个统计和拆析的周期，扩大范畴带来的利润损失和兑付风险到底有多少还不好估计。”

另外，保险专家表示，以前的定义有问题，定义模糊，定价模糊。 因为这个定义细化后，实际上应该重新进行科学的结算定价，不一定要参考以前的定价。

因为此，多位保险业内人士认为，短期内，意外险价钱大幅上涨的可能性不大。

中国保险协会相关负责人也表示，新标准大幅扩大了意外伤残保障责任，虽然伤残相关理赔价格上涨，但意外保险价格受多种因素影响，不能一概而论。 在新标准实施过程中，该协会将引导保险企业科学估算保险费率，继续保持较为稳定的意外保险定价机制，更有效地控制管理价格，在保险费充分覆盖风险的基础上，保障保险客户越来越多。

保险业：力求平稳

抓紧建立新旧联系的完整区域标准

中国保险协会关联负责人介绍，《人身保险伤残评定标准》将以保险领域自律方法在全领域宣传采用。保险责任涉及意外伤残给付的个体保险可采用本标准，保险责任涉及意外伤残给付的团体保险可参考采用。下一步，中国保险领域协会将对新标准组织全领域各层级和各条线的专业培训，加强与法医鉴定机构及人员的信息表达与合作，促进新标准在领域内和第三方鉴定机构的宣传。从年1月1日起，各企业将按要求采用新标准。

关于新旧标准之间的相关问题，中国保监会相关负责人表示，保监会计划采取两项措施。 一是对保险企业给予一定的过渡期，要求保险企业在今年12月31日前完成相关工作。 二是要引导保险企业做好顾客服务业，跟踪了解和指导领域的服务业。 保监会要求，需要调整残疾程度和保险金给付比例的保险条款必须在年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。 针对已经生效的保险合同，保险企业必须做好客户服务业，确保产品调整工作顺利有序进行。

一家人寿保险企业的负责人说，他们对新旧标准之间的过渡期比较重视，企业商业保险意外险保单数量庞大，目前已经生效的保单还是按旧标准执行，毕竟这在当时合同中都约定好了。目前有少数相对长时间的意外险保单，还有一点连续投保的一年期意外险保单，可能都会面临条款调整的情况，他们会跟顾客进行信息表达。至于今年年底前的新单是否会参考采用新标准，多个保险企业在接受采访时表示，企业的法务、精算等部门正在研究新标准，但目前还没有具体的实行办法。

业内人士认为，各保险企业的调整范围必然有差异。 有些保险产品直接按照新标准赔偿就行了，还需要调整保险费和保险范围。 这需要前期精算和实施的科学过程。

据悉，在新标准实施后，中国保险领域协会还将研究制定领域统一的残疾编码标准和系统，在全领域宣传采用。并且，密切关注新标准在领域的实施情况和保险客户的关联需求，力争用3—5年的时间，进一步搜集、拆析和判断经验数据，逐步树立和完整领域标准的调整机制。