“假住院套取医保资金 大病保险“报不起””

本篇文章2658字，读完约7分钟

在大病保险制度下,“大病”的评估标准不是病种,而是医疗费用。在这样的标准下,部分人连中药泡脚的钱都可以通过大病保险报销,为

在大病保险制度下,“大病”的评估标准不是病种,而是医疗费用。在这样的标准下,部分人连中药泡脚的钱都可以通过大病保险报销,为大病保险报销埋下风险隐患。更何况,在医院和参保人的“默契”配合下,还有部分无须住院的人通过假住院的方法套取保险资金,这些人白天“住院”应对检查,晚上就回家睡觉。要保证大病保险制度长时间实施,这些突出问题必需加以处理。

专家学者认为，目前大病保险仍存在恶性竞争、地方政府招标不透明、不科学、报销只下线不封顶等问题。 对比大病保险制度未来的快速发展，专家学者认为，大病保险制度涉及地方政府、保险企业、医疗机构和投保人四个主体，如何平衡和相互扶持、相互制约尤为重要。

抢资源——滋生恶性竞争

“政府从商业保险机构购买大病保险是为了在公共事业行业导入市场竞争机制，提高服务效率。 专业事件由专家进行。 只有这样，大病保险制度才能走得更远。 ”上述国务院医改负责人表示，无论地方政府是否愿意，与保险企业合作都是必要的，这要求政府进一步转变观念和职能。

除了部分地方政府不愿放开大病保险承办业务,即使在哪些地方政府已经与险企“牵手”的地方,也暴露出一点问题,其中一个较为突出的问题是,地方政府招标不够科学、公开和透明。

另一方面，由于相关数据缺乏和没有经过严格的精算，部分地方政府招标条件不符合现实情况，实际响应人数不足。 另一方面，投标成功的项目中也有不少不合理的竞争要素。 一些保险公司为了占有地盘、抢夺资源而实施低价竞争战略，但投标文件对价格要素的占有率设计得太差，对专业性、服务等要素的评价不够，一直在艰苦奋斗。

记者了解到,目前获得保监会大病保险经营资格的险企共有34家,其中,财产险企业和寿险企业各17家。专业健康险企业仅人保健康和和谐健康。中部某城市在进行一次大病保险招标时,一家险企以微弱特点输给另一险企,然而输者不服,认为招标不规范,诉诸法律以后,该招标结果被废标。

中山大学风险管理与保险学系主任申曙光表示，精算是保险生存的基础，如果没有精算，大病保险制度的前景不容乐观。 他建议根据精算原理，结合各地可达到的筹资水平合理明确保障范围和保障水平，实现匹配。 然后，他说:“保险公司不能盲目竞争。 否则，大病保险市场就会遭到破坏。 似乎是医疗责任保险的命运”。

与此并且,政府必需对保险企业树立起一套以服务质量为核心的考核机制。政府向保险企业购买大病保险,保险企业的服务是否到位、管理是否科学、是否采取积极措施提高效率,这些都需要考量。否则,在“保本微利”大体上下,保险企业无疑将失去降本增效的动力。

为了更好地发挥市场机制的作用，有学者提出，可以在一个地方选择多家保险企业承担大病保险业务，根据他们的服务质量，投保人自己选择向哪个企业投保。 目前，四川、陕西、广西壮族自治区等地方规定，大致一个地区只有一家商业保险机构承保大病险。 吉林省城乡居民大病保险由医疗保险机构承担，参加农民大病保险的向商业保险机构购买。

中药泡脚——也走大病保险

大病保险要想走得远，医疗风险管理很重要。

一位长时间从事健康险业务的专家表示,大病保险参与主体多,风险影响因素多而杂。在政府医保部门、保险企业、参保人和医疗机构之间,很容易产生新闻不对称的问题,而由此产生的逆选择和道德风险问题突出,医疗风险管控难度大。在我国现行医疗卫生体制环境下,医院处于强势地位,医疗服务价钱形成机制不合理,过度医疗等问题比较突出,不合理赔付风险高。“大病保险制度的推进,离不开公立医院改革的深化,否则,不合理医疗费用将拖垮业务承办方。”上述国务院医改办官员表示。

在越来越完善的医疗保障体系下，医疗机构拥有过度医疗的动力，大众看病的诉求将进一步释放。 另外，大病保险的“大病”标准是医疗费的支出额。 在这种情况下，有的人连用中药垫付的钱都可以用大病保险报销，也有的人不需要住院就打假住院领取医疗保险资金。 这些人白天“住院”应对检查，晚上回家睡觉，医院的床是空

一位保险监管部门的负责人直言:“此前,有保险企业发现了医疗机构过度医疗的问题,向关联部门反映,得到的答复是‘这个医院是我朋友开的,那是我哥们儿开的,算了吧。’如此,不仅影响了大病保险的健康经营,也会影响保险企业的专业度。”

他还指出，有必要平衡收支平衡和保本微利的关系。 “政府必须承认保险企业经营大病保险的合理费用。 如果保险企业不能保证保险，大病保险就难以为继。 但是，如果利润好，就不能把利润全部归于保险企业。 因为，政府和保险企业之间容易产生利益输送问题，最终损害大众利益。 ”

因为此,在提高保障水平的并且,严格管控医疗费用是必需抓好的从业。要对比医疗过程中容易出现问题的环节,制定标准,并加大检查力度,防止骗保等问题出现,促进大病保险制度可持续快速发展。

配合 速度——减轻支付压力

作为基本医疗保障的有力补充,大病保险承担着处理群众因病致贫、因病返贫的重任,这也就对其保障水平提出了很高要求,然而,目前全国各地的大病保险筹资水平普遍偏低,制约了其保障水平。对此,保险业人士和专家学者提出要拓宽筹资渠道,合理设计保障方案。

阳光保险集团行长李康从该集团大病保险的实践中体会到，在政府筹资的基础上，探索社会化、多渠道的大病保险筹资方法至关重要，否则大病保险的可持续性将受到影响

据记者了解,目前大病保险的筹资方法首要是,从城镇居民医保基金和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,全国平均水平约40元/人。有学者拆析认为,采取这种单一的筹资方法,大病保险的筹资标准无疑会影响基本医疗保险的运作,如果基本医疗保险资金结余较大,二者之间矛盾不明显;一旦基本医疗资金结余小,或者大病保险筹资水平过高,矛盾就会显现。同时随着医疗费用的不断上涨,医疗保险赔付额也在不断增加。因为此,必需合理设定大病保险的筹资比例,并且,还应充分调动社会力量,例如依法接受社会捐助。

对一点地方大病保险的报销只设起付下线而上不封顶的方法,对外经贸大学保险学院院长王稳表达了担忧。他表示:“在较低的筹资水平下,如果大病保险的报销比例不设上限,将给政府和承办的保险企业留下巨大的风险敞口。因为此,应根据当地现实的情况合理设计保障水平。”湖北襄阳市医改办主任靳巍巍也表示,大病保险报销待遇调整步伐不宜过快,否则将给支付带来较大压力。(ccstock)