“大病保险：筹资低保障高 险企撑不住”

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“采取向商业保险机构购买大病保险的方法。”年8月24日，发改委、财政部等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险

“采取向商业保险机构购买大病保险的方法。”年8月24日，发改委、财政部等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险从业的指导意见》（下称“《指导意见》”），确定规定了大病保险的承办方法。这是一种制度的革新，不过，在革新的过程中也必然产生种种新问题。在与地方政府合作推进大病保险制度时，保险企业也遭遇了诸多不自然。

可以建立统一的平台

据中国保监会人身保险监管部健康险副调研员孙东雅介绍，截至今年6月底，全国21个省（区、市）的84个地区开展了城乡居民大病保险业务。并且，到8月24日，有27个省（区、市）发布了具体的实施方案。可以看出，大部分地方正在积极落实推进大病保险制度，不过，据了解，也有部分地方尚未出台实施方案甚至表示“暂不开展大病保险业务”，因为此，人保健康总裁李玉泉建议，大病保险还需要加大统筹推进力度。

对于保险企业的不自然地位，国务院医改办深明不愿挂名的官员。 他说:“在大病医疗保险制度的实施中，有些自治体不愿意引进商业保险机构，‘打架’是谁在承担大病医疗保险业务，这表明他们不理解‘指导意见’的精神。” 他说，大病保险引入商业保险机构不是单纯的“这个业务谁能做”的问题，而是为了在公共事业行业引入市场竞争机制，提高服务效率，专业事件由专家进行。 他说，只有这样，大病保险制度才能走得更远。

据了解，商业保险企业承办大病保险业务，需要将其企业系统与社保系统和医疗系统进行对接。社保系统可以对参保人员进行身份新闻收集、并进行结算等，医疗系统对病人病历、诊断意见、用药情况等有详细记录。“但是，对接从业需要政府和医院的配合，没有他们的配合，实施起来难度很大。”一位不愿具名的保险企业负责人称。

此外，阳光保险集团总裁李科表示，由于社会医疗保险的it系统平台在各地不统一，保险企业在与政府相关系统对接时需要开展多项业务，系统开发和维护费用昂贵， 他提出，在条件成熟时，可以建立统一的社会医疗it系统平台，提高医疗保险的统一水平和服务效率。

地方政府拖延项目经费

另一方面，在一些商业保险机构承担大病保险的地方，政府不承认保险企业经营大病保险业务所需的费用。 孙东雅表示，大病保险与其他寿险业务不同，承保险种没有事先核保的一环，投保人有既往病史，因此也不能拒绝提供保险。 从这个角度来看，保险企业申请大病保险的风险很大。

在这样的情况下，部分地方政府对保险企业经办该业务的合理费用和盈利不予认同，让保险企业“难上加难”。李玉泉表示，大病保险制度的实施时间短，参保人基础数据、医疗风险控制等方面的数据都很缺乏，所以初期的盈利情况可能会有较大波动，因为此，在险企服务到位的情况下，如果险企亏损，政府应有些补尝；如果赢利超预期，可以拿出一部分来“以丰补缺”，处理“今年盈利明年亏损”的问题，从而形成双向调节机制，但目前部分地方仅实行“结余返还”的单向调节机制，即保费收入减去赔款的款项结余部分，保险企业要所有返还政府，没有风险共担机制，影响了大病保险的持续开展。

然后，一家健康保险专业企业的负责人说:“我们在某个地方开展大病保险业务已经7年了，但是政府没有拨出任何项目经费。 政府告诉我们‘你们很专业。 ’但是，关于项目经费，该地政府以“下一步处理”为理由长期拖延。 “我认为这样下去，一家商业保险企业不会持续太久。

大病医保低筹资高保障

从已经推行大病保险的省(区、市)的情况来看，筹资水平低是普遍问题，这与大病保险的高保障要求不一致，给保险企业初期的热情泼了冷水。

最初，商业保险企业对大病保险的积极性较高，同时，人保健康与太仓政府合作形成的“太仓模式”，为《指导意见》的设计提供了重要蓝本。业内人士拆析认为，参与大病保险，不仅可以提升保险企业的形象，同时可以获得大量顾客资源，以此开拓其他产品市场，在我国人口老龄化趋势愈加明显的情况下，医疗、养老、护理等市场空间巨大。

据悉，截至8月23日，人保健康承办的大病保险项目共有21个，涉及10个省(区、市) 21个城市。 截至6月底，中国太保在5个省(区、市)的8个城市承担了大病保险项目。 另外，中国人寿、中国平安、中国太保、阳光保险等保险企业积极参与大病保险项目。

然而，各地的筹资水平偏低和保障要求偏高，又让险企陷入了窘境。公开新闻也显示，部分地方政府的大病保险招标因为实际响应的保险企业数量不足而流标。

记者了解到，有些地方大病保险方案未经严格报销，地方政府在公布招投标方案时，很难用估算出的保险费抵扣赔偿金。 这与《指导意见》提出的“保本微利”大致不符。 因此，在大病保险制度实施的一年中，浙江湖州、贵州毕节、广东佛山等地的大病保险招投标工作曾发生过流失。 两大原因是“比较有效的投标人不足3家”和“中标人因理由放弃了本项目的中标资格”。

“筹资水平最高的是青海省，为50元/人，全国平均水平为40元/人，四川的标准是10-40元/人。”上述不愿具名的医改办官员表示。他说，筹资水平低与保障范围广、保障要求高不相匹配。在这样的筹资水平下，有的地方大病报销只设起付线不设上限，例如，太仓、青海等地方的大病保险报销就上不封顶，这让保险企业和政府都面临很大风险，甚至会危及到这一制度的持续进行。“保险企业不是公益机构，不可能完全无偿奉献，合理的利润是这一制度得以延续的必要条件。”一位学术界人士对记者表示。

编者按：适值八月，大病保险制度实施整整一周年。国务院医改办一位官员在总结过去一年的实践时用了四个字：喜忧参半。喜的是，大病保险制度取得了好的开头；忧的是，实际操作中种种矛盾也浮出水面。例如，部分地方积极性不高、大病保险低筹资水平和高保障要求的矛盾突出等。在实践之初，大病保险制度的运行存在诸多困难不足为奇，积极寻找处理之道，这一制度就会让百姓受益。(ccstock)