“保险员曝理赔潜规则 医保目录过期不更新”

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家住武昌的王莉(化名)近日向本报投诉称，在给丈夫办理住院医疗保险理赔时，发现一件怪事：实际理赔金额比预计少了近一半，有2

家住武昌的王莉(化名)近日向本报投诉称，在给丈夫办理住院医疗保险理赔时，发现一件怪事：实际理赔金额比预计少了近一半，有23项以“不在医保目录”为由被保险企业剔除，涉及金额4559元。王莉辗转拿到湖北省及武汉市医保目录针对发现，一点项目赫然出现在医保目录当中。多次交涉后，保险企业称“医保目录未及时更新”，“道歉”并“补赔”900多元。

王莉的遭遇是由于保险企业的疏忽，还是有意？ 在采访中，武汉一位资深保险业务员还向本报透露内幕，保险企业采用过期医疗保险目录筛选大额清算项目，千方百计减少清算额，成为保险企业故意减少赔偿的惯用手段。

迷惑

索赔被莫名其妙地删除了23个项目

1998年，王莉为丈夫在某保险企业武汉市分企业购买了一款养老保险。为方便住院报销，2005年王莉又为其购买了一款附加住院医疗保险，当时业务员称该附加险“报销比例可达住院总费用的80%”。

王莉没想到的是，主张这样高回报的保险，在提出请求时让人头疼。 从去年开始，王莉为了这件事连续奔波了两个多月，数次往返于武昌汉口之间，“人跑崩了”。

据王莉介绍，去年10月29日，她丈夫因痔疮入住武汉大学中南医院。住院9天，花掉住院费10605.88元。出院后，王莉按要求提交材料，办理保险理赔。赔付到账时，她发现只有4689.19元。“按照报销比例，我可以报销7000多元，这一下子少了一半！”王莉感到颇为意外。

排除医院采用医疗保险外药物的可能性后，王莉找到了保险企业的咨询。 从保险公司提供的“医疗费评估表”中，她发现包括2310元“吻合器”在内的23个项目被排除在外，累计金额为4559元。 另外，据保险公司理赔部相关负责人介绍，被排除的理由是“没有包含在医疗保险目录中”。

对此解释，王莉一时难以信服。在颇费一番周折后，王莉拿到了湖北省及武汉市医保目录，她惊讶地发现被剔除的“吻合器”赫然出现在医保目录当中。为了弄个水落石出，王莉消费了大量时间，找保险企业交涉。经过多次交涉，保险企业最终以“医保目录未更新”为由，对其进行了二次赔付。

4月17日上午，王莉当着记者的面，拿出了《湖北省基本医疗保险部分支付费用不重复的医疗消费材料目录》，很快在205页的“医疗材料品种”栏中，发现了“吻合器”这个项目。 除此之外，面罩等11个项目可以在医疗保险目录中找到出处。

随后，王莉又出示了一张银行存折和一张“医疗费给付分割单”。从存折上的银行交易记录中，记者看到年11月19日和年1月4日，保险企业先后两次以“保险”的名义存入两笔现金，分别为4689.19元和962.16元。在两次赔付之间，即年12月20日，保险企业还开出过一张“医疗费给付分割单”。王莉咨询专业的人士，保险企业开出这张分割单，意味着理赔结案，不再进行赔付。“但第二次赔付就在分割单开出之后，保险企业这一反常方法，证明他们是做贼心虚。”王莉气愤地说。

响应

保险企业承认自己有错

是什么原因导致的“赔偿”？ 在与这家保险公司理赔部的彭理长进行电话采访时，他解释说“医疗保险目录没有立即更新”，并表示“道歉”。 应该追加的都追加了。”

在采访中，彭经理承认保险企业“从业没有做好”，“但不是故意的”，因为“更新医保目录有个时间差”。彭经理说，保险企业所采用的医保目录都是由社保局发出的，但“社保局不会通知我们，都是我们及时找社保局要”，出现时间差在所难免。她说，王莉指出保险企业医保目录存在问题后，企业立即到社保局拿到最新医保目录，在最短时间内将企业医保目录系统由“年版”所有更新为“年版”，因为“年版还没有出来”。

随后，记者就此咨询了武汉市社会保险局医疗保险处。 据介绍，保险企业作为商业机构采用的医疗保险目录系统是否与社会保险局的医疗保险目录同步，要看该公司的内部条款和规定，但国家对此没有明确规定。 保险企业规定理赔时需要查阅医疗保险目录的，应当及时与社会保险局最新医疗保险目录的更新同步。

对比王莉的另一质询，当时承诺的80%比例报销缘何不兑现？对此，彭经理称王莉购买的保险较早，主副险都属于集团业务，单项报销确有封顶，“这是系统规定，我也没办法”。

在该企业工作多年的保险业务员，从2006年开始，提出了无论以前购买的保险是旧保险还是新保险，都可以转为被称为“终身住院医疗保险”的新住院医疗保险，报销住院费用合计的80%的规定，“ 业务负责人表示，王莉完全符合报销80%医疗费的规定，“保险公司多次按旧条款赔偿，这欺骗了自己的顾客！ ”。

内幕

老保险人自暴自弃

马先生在武汉一家保险企业从业了16年，从一名基层的保险业务员做到讲师，深谙保险企业诸多潜规则。4月17日下午，马先生主动找到记者，表示“要曝内幕”。

马先生告诉记者，医疗保险是国家的福利，政府每年更新和扩大医疗保险目录的范围，造福市民。 小马表示，一点保险企业有时一年甚至几年都不更新医疗保险目录，甚至有一点要报销的项目除外。

马先生说，保险企业在办理理赔时，既当运动员又当裁判员，那些能报，那些不能报，全凭他们自己说了算。马先生举了一个例子，医保将用药分为甲、乙、丙三类，其中甲类为诊治必需、费用适宜的服务项目；乙类为诊治必需但费用昂贵的治疗项目；丙类为不明确的以及特殊的医疗服务项目。按照国家医疗报销规定，甲类用药所有报销，乙类用药由投保人自付10%，丙类用药则不予报销。

“有些保险公司将乙类药物归为丙类药物，但保险公司单方面认为患者病情不如采用乙类药物，私自将高额乙类药物排除在报销行列之外，要求投保人自行承担。 ’马先生说，投保人不知道这一点，所以只能被动地接受“无法清算的现实”。 小马在工作中每次见到这样的顾客，他的心总是在挣扎，但是因为工作的关系，他说他爱不释手。

保险领域之所以会出现这种潜规则，马先生称是缘于保险企业内部的一种考核机制，即赔付率。保险企业的赔付率(即一定会计期间赔款支出与保费收入的百分比)随着保费递增逐年递减的，如果赔付金额超出这个值，理赔部门就会被扣罚奖金。在切身好处的驱使下，保险企业从业人员在理赔时自然会格外“谨慎”。

注意事项

办理理赔该观察些啥

如何避免引起保险理赔的麻烦？ 一位保险公司的专家表示，投保人要先仔细阅读合同条款，做到心中有数，看不擅长或难以理解的地方，一定要业务员做说明工作，做好记录。 投保人在入院前，应及时与保险企业表达信息，并在其专业指导下办理住院手续。 住院时，投保人要及时采用医疗保险目录范围内的药物，提醒医生不要吃亏。

湖北省保险领域协会关联人士表示，市民在保险理赔中发现不公平、不合理现象时，可以向该协会投诉，该协会将协助市民与保险企业之间架起信息表达桥梁，或调解不成功，可走仲裁程序。

中国保监会湖北监管局关联负责人也表示，保险企业在办理理赔过程中，应该严格按照有关条款和依据执行，对投保人做到“应赔尽赔”。并且，欢迎对保险理赔有异议的市民积极投诉，以便关联主管部门及时发现问题，规范保险领域健康快速发展。