“七成意外致残险企拒赔 致残索赔“靠运气””

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因保险企业采用的关联理赔条例14年未曾修订过，近日，朝阳法院向中国保监会发出司法建议，建议大幅修订《人身保险残疾程度与保

由于保险公司采用的相关理赔条例14年来未作修改，近期朝阳法院向中国保监会提出司法建议，建议对《人身保险伤残程度和保险金给付比例表》(简称)进行大幅修改。

据了解，像器官摘除、皮肤烧伤等伤残情况均不在该表理赔之列，导致受害者伤残理赔困难。朝阳法院审理的此类案件中，70%的案件均因保险企业不接受调解而被判驳回。

(/h ) )故障投诉“交给我来处理”

据介绍，实际办案中，当事人脾脏被摘除，投保了意外伤害保险却遭保险企业拒赔，其拒赔的理由就是其伤害情况不在《比例表》内。随后只能由法院调解赔偿。

法官表示，如果保险公司不同意调解，法院只能根据合同约定驳回原告的诉讼请求。 据统计，这三年朝阳法院审理的此类案件中，约70%的案件因保险企业不接受调解而被驳回。 其中4成以上的原告将上诉，但根据保险条款的规定确定，伤害情况不在《比例表》内，因此上诉时案件均维持原判决。

此外，法官介绍，在不同的财务核算时段，保险企业的态度往往不同。财务核算相对宽松时，保险企业才愿意“救助性通融赔付”。也就是说，是否能拿到保险赔付要看“运气”。

索赔条例迟交，一些残疾索赔没有根据

据悉，《比例表》是中国人民银行于1998年制定，保监会成立后发布《关于继续采用的通知》，确定各保险企业继续按《比例表》执行。《比例表》关于残疾等级、残疾程度分为7级34项。记者观察到，这些项目首要集中于肢体残疾。很多伤残索赔无据可依。

法院调查后认为，相对于现代职业风险和活动以外的风险增加，《比例表》14年没有修订，复制太晚。 脏器摘除、皮肤烧伤等不在《比例表》中，“即使骨折后部分活动功能受到限制而产生障碍的也不在《比例表》中”。

■ 范例

(/h ) )脾脏切除、烧伤难以赔偿

据朝阳法院介绍，年9月，49岁的郝先生在中国人寿保险股份有限企业北京市分企业投保了一份“国寿综合意外伤害保险”，被保险人为郝先生本人，保险金额为10万元。两个月后，郝先生因交通事故被撞伤，进行了脾脏切除手术，经司法鉴定，构成八级伤残。

因此，郝先生向保险企业提出了申请，但被拒绝了。 郝先生随后向法院起诉。 由于在《比例表》中找不到对应的赔偿标准，根据自身的伤残程度，郝要求中国寿险股份有限企业北京市分企业按照《比例表》四级的赔偿比例30%支付3万元赔偿金。

另一名起诉该企业的李先生也在打着理赔官司。2009年4月，曹女士作为投保人、李先生作为被保险人向中国人寿保险股份有限企业北京市分企业投保了国寿意外伤害999急救保险。同年9月，李先生因“乙炔火焰烧伤面、颈、躯干、双上肢、右下肢”，全身25%烧伤，被鉴定为八级伤残。而保险企业根据《比例表》称李先生未达到赔付标准。李先生起诉要求理赔20万元。

法官表示，上述两起案件，经法官多次主持调解工作，中国人寿保险股份有限公司北京市分企业同意通融请求，最终分别发给郝先生9000元、李先生13万元。 刘洋

■ 法官说法

《比例表》异化为否认手段

法官指出，《比例表》制定初衷是为规范人身保险残疾程度的核定、约束保险企业给付行为等，但实践中，保险企业出于减少风险、增加盈利，已将其演变为拒绝赔偿、约束客户权利的手段。“一旦事故伤害在《比例表》中找不到确定的对应级别，保险企业一律拒赔。”

因此，与上述问题相比较，朝阳法院特别向保监会提出司法建议，建议尽快大幅修订《比例表》以保障被保险人的权益，适应保险市场的快速发展。

据介绍，建议中，法院指出《比例表》规定大体上简单滞后，保险企业理解适用偏差，解决结果不统一等问题。并建议保监会或重新执行《比例表》，引诱国内各保险企业合理理赔，并全面检查、监督保险企业理赔行为。