“人身残疾赔付章程14年未改 成保险企业拒赔利器”

本篇文章2023字，读完约5分钟

理赔为何需看保险企业“脸色”？14年前的理赔“老章程”亟待撰改意外事故导致烧伤、交通事故导致脾脏摘除，投保了意外伤害保险

理赔为何需看保险企业“脸色”？14年前的理赔“老章程”亟待撰改

(/h ) )意外事故导致烧伤、交通事故导致脾脏切除、参加意外伤害保险也难以索赔。 北京市朝阳区人民法院在对近三年审理的意外伤害保险合同案件进行调查时发现，目前保险企业适用的《人身保险伤残程度和保险金给付比例表》(以下简称《比例表》) 14年未作修订，已经严重滞后。 投保人、被保险人大多不符合《比例表》的规定，因此难以获得赔偿。 相关人士呼吁，这14年的《旧章程》必须修改。

烧伤、器官摘除是否赔偿需看保险企业“脸色”

年9月，49岁的郝先生向中国人寿保险股份有限公司北京市分企业(以下简称人寿北分企业)加入了“国寿综合意外伤害保险”。 被保险人是郝先生本人，保险金额为10万元。 年11月，郝先生因交通事故被撞倒，接受脾脏切除手术，经司法鉴定，成为八级残疾。 因此，郝先生向生命北分企业提出了请求，但被拒绝了。

像郝先生这样的遭遇并不少见，2009年4月，曹女士作为投保人、李先生作为被保险人向人寿北分企业投保了国寿意外伤害999急救险。2009年9月，李先生因烧伤到医院进行治疗。经司法鉴定为八级伤残。后李先生向人寿北分企业索赔。

生命北分企业因李先生意外事故造成的烧伤按生命北分企业《人身意外伤害保险》条款中的“意外伤害”规定拒绝赔偿。 企业称保险合同中明确记载了保险责任，应当根据《比例表》的规定，按照意外伤害保险金额和相应残疾的给付比例支付残疾保险金。 根据《比例表》，李先生没有达到赔偿标准。 李先生也向法院起诉，要求生命北分企业支付保险赔偿金20万元。

上述两起案件，经法官多次主持调解从业，人寿北分企业同意通融理赔，最终，分别给付郝先生9000元、李先生13万元。

案件负责人、北京市朝阳区法院民二庭法官崔立斌说，在意外受害的被保险人中，郝先生和李先生是幸运的。 由于保险企业并不是全部可以接受调解，如果保险企业不同意调解，法院只能根据合同约定驳回原告的诉讼请求。 据统计，这三年朝阳法院审理的此类案件中，约70%的案件因保险企业不接受调解而被驳回。

另外，崔立斌介绍，在不同的财务核算时段，保险企业的态度往往会不同。这就造成了解决结果不统一的问题，是否能拿到保险赔付要看“运气”。在财务核算相对宽松的时段，保险企业往往容易接受调解，给予救助性通融赔付，否则不太容易拿到赔偿款。

《比例表》将成为保险公司的否认“利器”

对比案件审理中发现的问题，朝阳法院对近三年该院审理的意外伤害保险合同纠纷案件进行了调研，发现该类案件所有因为原告所受损害是否属于理赔范围发生争议，保险企业也均以原告残疾程度不符合保险合同所附《比例表》为由拒赔。

表示，《比例表》是中国人民银行于1998年制定的，保监会成立后发表了《关于继续聘用》

朝阳法院认为，相对于现代职业风险及活动以外危险的增加，《比例表》14年未作修订，文案过于滞后，且其中关于最高给付比例的规定也过于大体上。像器官摘除、皮肤烧伤等在《比例表》中均找不到相应匹配的项目。据崔立斌介绍，甚至连骨折后造成部分活动功能受限致残的都不在《比例表》之列。

而崔立斌认为，“比例表”的初衷是鉴定人身保险的伤残程度、统一伤残程度的评定标准、便于费率核算、约束保险企业的给付行为，但实际上，保险企业以减少风险、增加利润为目的，

业内和专家均呼吁撰改14年前的“老章程”

《比例表》的规定大致如下:简单、滞后、保险企业了解适用偏差、解决结果不统一等问题损害投保人、被保险人的权益。 因此，行业和专家应尽快制定新的“比例表”，或对以前的“比例表”进行大幅修订，使之与现实生活中的许多人身损害情况对接，确定赔偿标准和赔偿比例，以应对不断出现的新情况、新问题

朝阳法院关联负责人表示，在新的《比例表》出台之前，建议保监会引诱国内各保险企业正确理解、适用现行《比例表》，对于被保险人的人身残疾不属于保险合同规定的责任免除范围的，应按照与《比例表》伤残程度最相近的一项进行理赔，不使保险企业机械适用《比例表》，致使被保险人得不到比较有效合理的赔付。

北京保险领域协会相关人士在接受记者采访时表示，《比例表》已有10多年没有调整，因此已经晚了。 业内逐渐认识到这一标准过于粗糙、限制过于严格，在实际理赔过程中，一些企业也参考了《道路交通事故伤员伤残评定标准》和《职工工伤和职业病伤残程度鉴定标准》，但越来越多的企业执行了《比例表》的标准， 据该人士称，保险企业也希望适当调整原有标准。 他说，相关公司为了便于执行参考标准正在着手起草新的意见稿。

北京工商大学保险研究中心主任王绪瑾认为，在保险费率完全市场化之前，关联部门可以下发指导性文件对赔付标准做一点约定。而在完全市场化之后，投保人可以和保险企业自由约定赔偿范围和费率。